内翻膝TKA软组织平衡中关于截骨的考量--曹晓瑞教授

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直播介绍

中国骨科菁英会•菁英公开课 关节专业直播于11月12日完美落幕，由刘先哲教授主持，曹晓瑞教授主讲的：《内翻膝TKA软组织平衡中关于截骨的考量》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！

主讲：曹晓瑞 教授

空军军医大学西京医院

中国骨科菁英会关节专业会员

主持：刘先哲 教授

 华中科技大学同济医学院附属协和医院

中国骨科菁英会关节专业会员

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回顾连接：

http://m.allinmd.cn/html/m/video//2019/11/08/1573207946709.html

导读

本文中，来自空军军医大学西京医院的曹晓瑞教授就内翻膝TKA软组织平衡中关于截骨的考量为我们做了详细的讲解介绍。

主要内容包括：TKA中立位力线文献及TKA经典截骨原则回顾、有关TKA力线与软组织平衡新的认识与争议、内翻膝软组织平衡的截骨考量、TKA学习曲线的个人体会及总结等方面。

01

TKA主要目标

解除疼痛、改善功能、矫正畸形、长期稳定，以获得无痛、稳定、功能良好的关节。

02 

 TKA两大核心技术

1. 截骨技术(基础)获得良好软组织平衡的前提

2. 软组织平衡技术(核心)获得关节稳定及良好功能的根基

03

 中立位力线的定义

🔹115个术后膝关节的站立位下肢全长片作为参考从股骨结的中心到踝关节中心的连线（Macquet's line），在0±3°以内的线称为中立位力线。

🔹8年的随访中，±3°力线之内假体翻修率为3％，±3°力线之外假体翻修率为24％。

04

  中立位力线对TKA的影响

一. 更高的假体生存率及更低的翻修率

🔹421 TKR:

1. 外翻组(≥9valgus)失败0;中立力线组(5-8° valgus)失败3;内翻组(≤4 valgus)失败5

2. 胫骨内翻>3.9°;BMI>33kg/㎡

🔹6070 TKR:

中立力线组(2.4°to 7.2°valgus):99%生存率/0.5%翻修率;内翻组:95%生存率/1.8%翻修率;外翻组:97%生存率/1.5%翻修率

二. 更好的功能和生活质量

三. 更快的康复

05

 TKA经典截骨原则回顾

一. 胫骨近端

胫骨近端截骨决定下肢力线、确定伸直及屈曲间隙、影响内外侧平衡。

注意：

垂直胫骨机械轴、截骨后倾0-5度、保证截骨面与胫骨横断面的长轴垂直

二. 股骨远端

股骨外翻角(5-7°)、影响下肢力线、决定伸直间隙的大小、影响关节线的水平、影响股骨假体位置(后滚)、影响伸直间隙内外侧平衡。

三. 股骨旋转

确定股骨外旋的程度、确定股骨假体的大小、确定屈曲间隙的大小、影响髌骨轨迹，股四头肌张力、影响屈曲间隙内外侧平衡。

参考：

后髁连线(PCA)3度外旋(为什么?)、Whiteside线、Insall线 通髁线 

股骨旋转示意图

06 

 相关文献

一. 难以跨越的80%

二. 不同声音的出现 

三. 内翻力线真的不好吗？

四. 内翻力线合理吗？

五. Constitutional Varus 概念的提出

1. 250无症状的成年人(20-27岁)

2. 32%的男性和17%的女性的力线≥3°

3. 内翻膝与重体力活动有关

4. 固有性内翻在正常人群中具有一定程度的比例

5. 在TKA中将这类病人矫正到中立位力线或许是不需要的

六. 更多内翻力线合理的证据

1. 180例正常，无症状的膝关节（CT测量）

2. 内翻(≥3°)45%；外翻29%

3. 胫骨平台内倾：男性5.4±2.5°/女性4.9±2.3°

4. 下肢内翻力线：男性2.2±2.7/女性2.2±2.5°

5. 172内翻膝的TKR，5-9年中期随访

6. 中立位力线/轻度内翻(3-6°)严重内翻(>6°)

7.KSS及WOMAC评分更高且假体生存率无劣势

七. TKA力线新热点：动力学对线（kinematic alignment）

07

 TKA力线与软组织平衡新的认识

1. 在内翻膝TKA中，允许轻度的残余内翻

2. 尽可能避免胫骨内翻(<3°)

3. 相对于中立位力线，软组织平衡更加重要

4. 尽可能少的去松解(摧残)MCL

5. 尽量通过截骨而非软组织松解去实现软组织平衡

08

 有关内翻膝软组织平衡的截骨考量

1. 胫骨：Tibia fisrt间平衡参照胫骨平台定位90度截骨

2. 股骨远端：伸直间隙优先股骨开髓点外翻角选择

3. 股骨后髁：股骨旋转对线外旋角度预判多重方法验证间隙平衡确定

• 前提：标准下肢全长片的获得

• 注意：下肢外旋时股骨前弓影响股骨冠状位力线测量

一. 胫骨截骨

• 平台定位点选择

• 注意关节外畸形

• 踝关节因素考虑

• 保守的截骨量

二. 股骨远端截骨

• 5度股骨外翻角

• 股骨开髓点选择

• 间隙平衡(参考或确定)

09

 病例介绍

1. 伸直间隙平衡获得病例一

女性，75岁，左膝固有性內翻畸形并OA 

术前影像学

术前外观

术前设计

术中胫骨截骨

胫骨平台截骨量：内侧2mm/外侧9mm

股骨外翻角：5° 髓腔开口：偏内

内侧松解之胫骨平台缩容

Pie-Crusting法松解MCL，最终软组织平衡状况，内外侧张口1-2mm

术后X线片

术后2月膝关节功能

2. 伸直间隙平衡获得病例二

男性，60岁，左膝并OA并胫骨外翻畸形，MPTA：95° 

术前影像学

术中所见：股骨內髁及胫骨平台磨损，胫骨定位点偏内侧

术中胫骨截骨力线确认

及胫骨内侧平台磨损

胫骨平台外侧骨质硬化

间隙平衡法确定股骨外翻角为8度

力线确认

术后X线片

3. 股骨四合一及髁间截骨

预估：

• 股骨内外髁大小(目测)

• 多种方法验证

• 间隙平衡法确定

• 屈伸间隙平衡(前参考)

• 髌股关节考虑(后移/置换)

4. 股骨旋转的特殊情况（外髁大或外旋）

采取0度外旋

放置四合一截骨板屈曲间隙满意，髌骨轨迹良好

病例二屈曲间隙平衡获得： 

间隙平衡法，确定股骨外旋为0度

术后2月功能：屈曲120°，可自行站立

10

 TKA学习曲线

1. 初品：骨性(截骨)手术，装上假体就是成功

2. 细品：软组织手术，追求完美力线、软组织平衡理念、较好的松解技术

3. 再品：骨性(截骨)手术，良好的术前设计、个性化截骨方案、意识到特殊情况下残留畸形存在的合理性、减小软组织松解、创伤最小化、骨与软组织完美结合

总结

良好的术前计划是手术成功的关键，测量截骨技术与间隙平衡技术的混合应用，多种方法反复的验证是确保准确截骨及定位的关键，精确截骨与软组织平衡的完美结合是TKA术后满意的前提。

菁英公开课小贴士

看完了曹晓瑞教授的公开课的精彩回顾，大家是不是觉得不过瘾，还想看类似的直播呢？ 不要着急~

11月14日，中国骨科菁英会还为大家准备以下在线直播课程：

毛新展教授——《Impaction bone graft》杨春喜教授——《肩袖修补术后疼痛的原因和处理策略》
您可以在11月14日16:00进入直播间，观看直播课程，还可以进行现场提问，群内探讨，参与更多精彩互动！扫描上方二维码，观看精彩直播

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